El control intensivo de la diabetes brinda menos beneficios a medida que los pacientes envejecen y aumentan las probabilidades de hipoglucemia. Sin embargo, muchas personas aún no lo aceptan.

A estas alturas, Ora Larson reconoce lo que está ocurriendo. “Siento como si temblara por dentro”, dijo. “Estoy acelerada. Estoy ansiosa”. Si alguien le pregunta si quiere una ensalada para comer, no sabe qué responder.

Este año ha tenido varios episodios de este tipo, y parecen cada vez más frecuentes.

“Se queda mirando fijamente y se pone de un color gris; luego se queda confusa”, dijo su hija, Susan Larson, de 61 años. “Da mucho miedo”.

La hipoglucemia ocurre cuando los niveles de azúcar en sangre, o glucosa, bajan demasiado. Una lectura inferior a 70 miligramos por decilitro es una definición aceptada. Puede afectar a cualquier persona que tome medicamentos hipoglucemiantes para controlar la enfermedad.

Pero es más frecuente a edades avanzadas. “Si has sido diabético durante años, es probable que hayas sufrido un episodio”, afirmó Sei Lee, geriatra de la Universidad de California en San Francisco, quien investiga la diabetes en adultos mayores.

Larson, de 85 años, padece diabetes tipo 2 desde hace décadas. Ahora, tanto su endocrinólogo como su médico de atención primaria temen que la hipoglucemia pueda provocar caídas, fracturas óseas, arritmias cardíacas y deterioro cognitivo.

Ambos le han aconsejado que no deje que su hemoglobina A1c, medida que refleja la glucemia media a lo largo de varios meses, baje demasiado. “Dicen: No te preocupes demasiado por los altos, queremos prevenir los bajos”, señaló su hija.

Sin embargo, su madre lleva 35 años esforzándose por mantener una A1c por debajo del 7 %, una recomendación habitual, objetivo sobre el que incluso se canta y se baila en los anuncios farmacéuticos.

Se inyecta fielmente el medicamento prescrito, Victoza, unas tres veces por semana, y cuida su dieta. Es la integrante más veterana de la clase de acuaterapia para la artritis en una piscina local de Saint Paul, Minnesota.

Por eso, cuando sus médicos le recomendaron mantener una A1c más alta, se mostró reacia. “Creo que son tonterías”, dijo Larson madre. “No tenía sentido para mí”.

“Recibía muchos elogios de sus médicos por su control de la diabetes y por mantenerse al día”, explicó su hija. “Siempre alababan su ‘control estricto’”.

“Para quien ha sido tan cumplidora todos estos años, es como si hubieran cambiado las reglas”.

De hecho, las han cambiado.

Hace más de una década, la Sociedad Estadounidense de Geriatría propuso una hemoglobina A1c entre 7.5 y 8 % para la mayoría de adultos mayores diabéticos, y entre 8 y 9 % para quienes enfrentan múltiples enfermedades crónicas y una esperanza de vida limitada. (Larson padece esclerosis múltiple e hipertensión).

Otras sociedades médicas y grupos como la Asociación Estadounidense de Diabetes y la Sociedad Endocrina también han revisado al alza sus directrices para pacientes mayores.

Relajar un tratamiento agresivo puede implicar suspender un fármaco, reducir una dosis o cambiar de medicamento, en un proceso denominado desintensificación.

La aparición de nuevos fármacos eficaces —agonistas del receptor de GLP-1, como Ozempic, e inhibidores de SGLT2, como Jardiance— ha modificado aún más el panorama. Algunos pacientes pueden sustituir estos medicamentos más seguros por otros más antiguos y riesgosos.

Pero los nuevos fármacos también pueden complicar las decisiones, ya que no todos los pacientes mayores pueden acceder a ellos, y las aseguradoras suelen mostrarse reticentes por sus altos precios.

Así pues, la desintensificación avanza, pero de manera lenta.

Un estudio de 2021 sobre beneficiarios de Medicare con diabetes analizó pacientes que acudieron a urgencias o fueron hospitalizados por hipoglucemia. A menos de la mitad se les desintensificó la medicación en los siguientes 100 días.

“Los residentes en hogares de ancianos son quienes más sufren”, dijo Joseph Ouslander, geriatra de la Universidad Atlántica de Florida y editor jefe de The Journal of the American Geriatrics Society.

Otro estudio, también de 2021, sobre residencias en Ontario, halló que más de la mitad de los residentes que tomaban fármacos para diabetes tipo 2 tenían A1c inferiores al 7 %. Aquellos con mayor deterioro cognitivo recibían tratamientos aún más agresivos.

Ouslander calculó en un estudio nacional que entre 2007 y 2011 unas 40.000 visitas anuales a urgencias se debieron al tratamiento excesivo de la diabetes en adultos mayores. Cree que hoy las cifras son mayores.

Una breve introducción: la diabetes puede causar complicaciones graves —infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, pérdida de visión y audición, enfermedad renal crónica, amputaciones—, por lo que el control glucémico estricto tiene sentido en adultos jóvenes y de mediana edad.

Pero dicho control requiere años para reflejarse en una mejora de la salud. Con la diabetes, ese período puede ser de 8 a 10 años.

Las personas mayores que ya enfrentan múltiples problemas de salud podrían no vivir lo suficiente como para beneficiarse de ese control estricto. “Era muy importante cuando tenías 50 años”, dijo Lee. “Ahora, es menos importante”.

Los diabéticos mayores no siempre acogen bien esta noticia. “Pensé que se alegrarían”, dijo Lee. Pero se resisten. “Es como si les quitara algo”, añadió.

El riesgo de que un control estricto cause hipoglucemia también aumenta con la edad. Puede provocar sudoración, pánico y fatiga. En casos graves, “la gente puede perder el conocimiento”, dijo Scott Pilla, internista e investigador de diabetes en Johns Hopkins. “Pueden confundirse. Si conducen, pueden tener un accidente”.

Incluso los episodios leves “pueden afectar la calidad de vida si son frecuentes”, al generar ansiedad y llevar a los pacientes a limitar sus actividades, añadió.

Los expertos señalan dos tipos de fármacos antiguos especialmente implicados: la insulina y las sulfonilureas, como la gliburida, la glipizida y la glimepirida.

Para las personas con diabetes tipo 1, cuyos cuerpos no producen insulina, las inyecciones siguen siendo esenciales. Pero esta medicación “es ampliamente reconocida como peligrosa”, dijo Lee, y debe manejarse con cuidado.

Las sulfonilureas, añadió, “se usan cada vez menos”, aunque presentan menor riesgo que la insulina.

La mayoría de adultos mayores con diabetes tiene el tipo 2, lo que ofrece más opciones. Pueden combinar metformina con GLP-1 y SGLT2, que además ofrecen beneficios cardíacos y renales. Si es necesario, se puede añadir insulina.

No obstante, una consecuencia popular de estos nuevos fármacos es la pérdida de peso.

El riesgo de que un control estricto cause hipoglucemia también aumenta con la edad. Puede provocar sudoración, pánico y fatiga. (Foto Prensa Libre: Pixabay)

“En personas mayores frágiles y poco activas, no queremos que pierdan peso”, advirtió Pilla. Además, tanto la metformina como los GLP-1 y SGLT2 pueden tener efectos secundarios gastrointestinales o genitourinarios.

Durante 15 años, Dan Marsh, de 69 años, contador en Media, Pensilvania, ha tratado su diabetes tipo 2 con dos inyecciones de insulina diarias. Cuando se inyecta demasiado, se despierta por la noche con “los malditos bajos” y necesita comer o tomar glucosa.

Aun así, su A1c sigue siendo alta y, el año pasado, le amputaron parte de un dedo del pie. Como toma otros medicamentos para diversas afecciones, él y su médico decidieron no probar otros fármacos.

“Sé que hay otras opciones, pero no hemos seguido ese camino”, dijo.

Con tantas alternativas, incluidos los monitores continuos de glucosa, “averiguar cuál es el tratamiento óptimo es cada vez más difícil”, afirmó Pilla.

En resumen, “las personas mayores sobrestiman el beneficio de reducir el azúcar en sangre e infravaloran el riesgo de los medicamentos”, señaló. A menudo, sus médicos no explican cómo cambian las prioridades con la edad y los problemas acumulados.

Ora Larson, quien lleva consigo comprimidos masticables de glucosa por si presenta hipoglucemia —los jugos y las barritas de golosinas también son antídotos comunes—, tiene previsto hablar con sus médicos sobre su tratamiento.

Es una buena idea. “El mayor factor de riesgo de hipoglucemia grave es haberla sufrido antes”, dijo Lee. “Si ocurre un episodio, debe considerarse una señal de alarma. Corresponde al médico preguntarse: ¿Por qué sucedió esto? ¿Qué podemos hacer para evitar que su glucemia vuelva a descender peligrosamente?”.