Todos nos hemos olvidado del COVID-19 y de esos primeros años llenos de dudas y sin sabores por una política errática y llena de corrupción. Pero no es lo político de lo que quiero tratar, es de las lecciones en salud pública que dejó ese evento.

LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA PANDEMIA EN GUATEMALA 2020-2021

Durante el primer año de la pandemia (2020), el impacto del COVID-19 en los países en desarrollo (particularmente en América Latina, el sur de Asia y gran parte del África subsahariana) no solo expuso una crisis sanitaria, sino que profundizó fracturas estructurales preexistentes. A diferencia de las naciones industrializadas, el choque inicial reveló las profundas limitaciones de los sistemas públicos y la fragilidad socioeconómica global.

El primer año dejó situaciones claras en cuatro aspectos que debemos considerar. No fuimos los unicos, pero la realidad fue esta: 1º Hubo un colapso del sistema de salud. 2º La epidemia en nuestro medio tuvo un Costo Humano y Demográfico no solo en letalidad sino en la comorbilidad que dejó, de la cual carecemos de datos. A ello se sumó 3º una respuesta social llena de paradojas en lo informático y conductual y finalmente no podemos dejar de lado 4º una Crisis Educativa y la Fractura Digital.

Pero vamos por partes en el análisis, expongamos primero la situación que se vivió. A partir de los reportes epidemiológicos y las pautas generales registradas por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) durante el año 2020-2021, la distribución porcentual y la concentración de casos confirmados de COVID-19 por grupos de edad se estructuraron de la siguiente manera:

Las proporciones exactas en los tableros oficiales del MSPAS experimentaron variaciones marginales semanales conforme avanzaba el año 2020; sin embargo, esta estructura refleja fielmente el comportamiento epidemiológico central descrito para el periodo, donde más de tres cuartas partes de los contagios confirmados se articularon en el rango de los 20 a los 59 años de edad.

Veamos ahora la incidencia y letalidad (porcentaje de fallecidos respecto a los casos confirmados dentro de cada grupo etario) en cada grupo, con base en los registros epidemiológicos oficiales y los informes de seguimiento del periodo 2020, estimada

A nivel nacional general, la letalidad oficial reportada por el MSPAS osciló de forma global entre el 3% y el 3.5% durante los primeros meses críticos de la pandemia en 2020, aunque estudios de exceso de mortalidad señalaron posteriormente un subregistro en las defunciones comunitarias no diagnosticadas oficialmente.

En términos generales el año 2021 superó al 2020 tanto en la incidencia de contagios masivos como en la gravedad del impacto letal en Guatemala, impulsado fuertemente por la circulación de nuevas variantes (como la variante Delta) y una mayor apertura social y recursos limitados del sistema de salud que incrementó la exposición del virus.

En cuanto a incidencia de casos 2021 vs. 2020, el comportamiento epidemiológico comparativo entre ambos años muestra un mayor volumen y velocidad de contagio. Durante 2021 se registraron olas epidémicas mucho más agresivas y de mayor saturación hospitalaria que las vistas en 2020 (destacando los picos ocurridos a mediados de 2021). Si bien la estructura por edades se mantuvo (con mayor concentración de casos en la población económicamente activa de 20 a 59 años), la incidencia acumulada total de casos confirmados creció de forma muy pronunciada en comparación con el primer año, cuando los cierres estrictos y las restricciones de movilidad contuvieron parcialmente la curva inicial.

En cuanto a la letalidad y Mortalidad Real (2021 vs. 2020) de igual manera se dio un incremento del exceso de mortalidad: Los datos del Registro Nacional de las Personas (RENAP) y análisis independientes (como los de la organización Diálogos) evidenciaron que el año 2021 fue considerablemente más mortífero. Guatemala rebasó las 116 mil defunciones totales por todas las causas en 2021, lo que representó un incremento de aproximadamente un 20% más de muertes que el año anterior, elevando la tasa cruda de mortalidad a niveles históricos no vistos en décadas.

En el aspecto por grupos de edad, la presión sobre adultos maduros y mayores, los grupos de 40 a 59 años y los adultos mayores de 60 años sufrieron el impacto más severo en hospitalizaciones UCI y fallecimientos, exacerbado por la lentitud inicial en la llegada y despliegue masivo del plan de vacunación (el cual arrancó formalmente en abril de 2021 pero avanzó a un ritmo lento durante sus primeros meses).

Entonces podemos decir que epidemiogcamente mientras que el 2020 dejó el shock inicial del colapso sanitario y el aprendizaje operativo de la pandemia, el 2021 representó un periodo epidemiológicamente más letal y expansivo en cuanto a la pérdida de vidas humanas y la saturación real de las comunidades en Guatemala y del sistema de salud.

LO SOCIOECONÓMICO Y AMBIENTAL EN LAS DIFERENCIAS DE INCIDENCIA Y MORTALIDAD

Existe una amplia y sólida base de estudios epidemiológicos y sociodemográficos —tanto a nivel global como específico para América Latina y Guatemala— que demuestran una relación directa y profunda entre el nivel socioeconómico, el lugar de residencia (rural versus urbano) y los patrones de incidencia, morbilidad y mortalidad por COVID-19.

Esta correlación no responde solo a factores biológicos, sino a los determinantes sociales de la salud. Los hallazgos principales documentados en investigaciones durante los primeros años de la pandemia, nos muestra que al inicio de la pandemia (2020), las zonas urbanas y metropolitanas (como el departamento de Guatemala) registraron las tasas de incidencia más altas de casos confirmados. Esto se debió a la alta densidad poblacional, la dependencia del transporte público masivo y la concentración de centros de diagnóstico y pruebas PCR.

En contraste, las zonas rurales mostraban inicialmente menor incidencia oficial de casos confirmados. Sin embargo, los análisis posteriores demostraron que esto obedecía a un severo subregistro: la escasez de laboratorios, la lejanía de los servicios de salud y las barreras geográficas ocultaban la verdadera magnitud de la transmisión comunitaria. Muchos casos fueron diagnosticados como fallas cardíacas o infartos o infecciones respiratorias sin poder demostrar etiología. Entonces podemos pensar que no existió tal menor carga de incidencia y mortalidad en las áreas rurales.

Otroa aspecto digno de mencionarse es la disparidad en la Morbilidad Grave y Comorbilidades. En los estudios sobresale que las poblaciones con menor nivel socioeconómico —tanto en cinturones urbanos marginales como en áreas rurales— presentaron mayor morbilidad grave debido a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes tipo 2, hipertensión y desnutrición crónica) diagnosticadas de forma tardía o no tratadas adecuadamente.

Hay otro factor que resalta en los estudios y es el hacinamiento. El hacinamiento habitacional en zonas urbanas precarias y en viviendas rurales con múltiples núcleos familiares, impidió cualquier intento efectivo de aislamiento domiciliario, acelerando el contagio intrafamiliar

Al hablar sobre mortalidad y exceso de Muertes la brecha socioeconómica sale a relucir. Los estudios de exceso de mortalidad (cruzando datos del RENAP y registros municipales) evidenciaron que el impacto letal real golpeó desproporcionadamente a los municipios con menores índices de desarrollo humano (IDH). Eso también tiene que ver con barreras de acceso a cuidados intensivos (UCI) dado que los hospitales especializados y la red privada de salud con camas UCI se concentra en las cabeceras departamentales y la capital, los pacientes de áreas rurales lejanas enfrentaban traslados tardíos. Cuando un paciente grave de una zona rural lograba llegar a un hospital de referencia nacional, el cuadro clínico solía estar muy avanzado, lo que disparaba la letalidad intrahospitalaria en estos grupos.

Y finalmente tenemos que tocar el factor económico. La falta de redes de protección social en los estratos socioeconómicos bajos, obligó a millones de personas a continuar con actividades económicas informales presenciales a pesar de las restricciones, incrementando su exposición acumulada al virus.

HOMBRES VS. MUJERES: ¿QUÉ MARCA LA PAUTA?

Guatemala no es al excepción. La literatura epidemiológica sobre el COVID-19 demostró de forma consistente una marcada diferenciación por sexo tanto en la incidencia como en la letalidad y la mortalidad.

Durante la mayor parte de la pandemia (2020-2021), los registros del MSPAS y de la región mostraron que los hombres representaron un porcentaje ligeramente mayor de los casos confirmados (aproximadamente entre el 52% y el 54% del total de diagnósticos). Esta ligera mayor incidencia en hombres se concentró en la población económicamente activa, impulsada por la naturaleza de los empleos presenciales, el uso de transporte público masivo y la mayor participación en la economía informal exterior. Por su parte, las mujeres estuvieron altamente expuestas en roles de primera línea como personal de salud, cuidadoras y gestoras del hogar, pero los registros oficiales iniciales capturaron un volumen levemente inferior de casos en ellas debido a patrones de búsqueda de atención médica y testeo.

Pero en letalidad y Mortalidad (¿Quiénes sufrieron peores desenlaces?) aquí la diferencia fue drástica y estadísticamente significativa en favor de los hombres. Los hombres registraron una tasa de mortalidad y un porcentaje de fallecidos considerablemente superior al de las mujeres (frecuentemente representando entre el 58% y el 65% del total de muertes acumuladas). De igual forma los hombres registraron mayor gravedad hospitalaria (UCI): Los ingresos a unidades de cuidados intensivos (UCI) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva fueron notablemente más altos en pacientes masculinos.

La disparidad entre sexos no se explica por una sola causa como se pretende señalando que el hombre fisiológica y anatomicamente es diferente a la mujer, sino por la convergencia de factores moleculares, inmunológicos y sociodemográficos. En este sentido la ONU ha señalado el colapso del empleo femenino, el aumento de las responsabilidades de cuidado y, sobre todo, el repunte de la violencia doméstica durante el confinamiento —la pandemia en la sombra—, como factores de efecto predominante en mujeres con consecuencia directas e indirectas para la salud, a menudo ignoradas por los servicios sanitarios.

Es claro por estudios que las mujeres poseen dos cromosomas X y una mayor densidad de genes relacionados con la inmunidad así como los receptores tipo Toll y la expresión de ACE2 regulada por hormonas sexuales, lo que suele conferirles una respuesta inmunitaria antiviral más robusta y rápida frente al SARS-CoV-2. A ellos se suma el hecho de que las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona) ejercen un efecto protector y antiinflamatorio, reduciendo el riesgo de la «tormenta de citoquinas» (inflamación pulmonar severa). En contraste, la testosterona en los hombres puede modular de manera distinta la respuesta inflamatoria sistémica.

Hay otro hecho biólogico que se suma. Los hombres presentaron con mayor frecuencia tasas de diagnóstico tardío de enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a peor pronóstico por COVID-19, como la hipertensión arterial a edades más tempranas, enfermedad renal crónica y hábitos de mayor prevalencia como el tabaquismo, el cual daña el epitelio respiratorio.

En relación a los aspectos sociales asociados, diversos estudios de salud pública en América Latina han documentado que los hombres tienden a retrasar la consulta médica temprana ante síntomas respiratorios graves, llegando a los hospitales en fases clínicas más avanzadas en comparación con las mujeres, lo que reducía drásticamente las probabilidades de éxito de los tratamientos en cuidados intensivos.

En economías con altas tasas de empleo informal como la nuestra (donde más del 60% o 70% de la fuerza laboral opera sin contrato), no existe el concepto de «baja médica pagada» o licencia por enfermedad. Si un trabajador informal presentaba síntomas leves o moderados de COVID-19, quedarse en casa equivalía a percibir cero ingresos. Esto obligaba a muchos a automedicarse para mitigar los síntomas (fiebre, dolor corporal) y continuar laborando en la calle, el transporte público o los mercados y las obras.

Esta misma presión económica y cultural de aguantar el malestar, se tradujo directamente en un retraso crítico en la búsqueda de atención médica oportuna. Diversos análisis clínicos de la pandemia señalaron que los hombres tendían a acudir a los centros de salud o hospitales cuando el cuadro respiratorio ya era muy avanzado (con niveles peligrosos de hipoxia o daño pulmonar severo). Esto reducía drásticamente la efectividad de las terapias hospitalarias y explica en gran medida por qué ingresaban a las unidades de cuidados intensivos (UCI) en peores condiciones físicas que las mujeres.

Es pues evidente y demostrado por estudios sobre los determinantes sociales de la salud y la economía laboral durante el COVID-19 (como los publicados por la CEPAL y observatorios de salud pública regional) que las brechas de mortalidad entre hombres y mujeres no se explican únicamente por la biología o la inmunología, sino también por estos riesgos ocupacionales y presiones de supervivencia social y económica, que forzaron a los hombres a una mayor exposición y a un manejo tardío de la enfermedad.

LECCIONES SOBRE EL SISTEMA DE SALhD

No cabe duda que el covid-19 y una política nacional de salud errática, ineficiente e improvisada, produjo una situación caótica ocial sanitaria fuera de control ante el covid-19 que aún perdura, demostrando cuatro situaciones que aún necesitan considerarse y reformarse.

1. Colapso de Sistemas de Salud y Disparidad Estructural: Infraestructura insuficiente. Fue evidente la escasez histórica de camas de cuidados intensivos (UCI), ventiladores mecánicos y personal especializado, que se tradujo en una saturación casi inmediata de la red pública apenas comenzaron a escalar los contagios.

A la vez el sistema carecía y careció durante esos años de vigilancia epidemiológica satisfactoria y en forma limitada: La baja capacidad inicial para realizar pruebas masivas (PCR) provocó un fuerte subregistro de casos. Gran parte de los diagnósticos se basaron en criterios clínicos, dejando fuera a vastos sectores asintomáticos o con acceso nulo a centros de salud.

Como todos los países con brecha tecnológica y de insumos en el trabajo sanitario, al inicio, quedamos al final de la fila mundial global para adquirir equipos de protección personal (EPP), reactivos y suministros médicos, compitiendo en un mercado internacional desregulado y monopólico.

2. la vigilancia y análisis epidemiológico fuera de tiempo. La falta de una vigilancia epidemiológica adecuada sobre el covid y la salud propició un costo Humano y Demográfico a la vez que vulnerabilidad y falta de atención a comorbilidades tenidas y adquiridas. Si bien la pirámide poblacional de nuestra nación es más joven que la de Europa o Norteamérica, el impacto del covid-19 en adultos de mediana edad (la población económicamente activa) fue severo debido a la alta prevalencia de comorbilidades crónicas no atendidas (diabetes, hipertensión, obesidad, problemas renales) combinadas con determinantes sociales de la salud adversos.Los análisis retrospectivos del primer año demostraron que las cifras oficiales de muertes por COVID-19 se quedaron cortas frente al exceso de mortalidad real (calculado a través de registros civiles), impulsado tanto por el virus como por el colapso en la atención de otras patologías críticas (cardiovasculares, oncológicas y materno-infantiles).
3. Fue y resulta evidente que considerar medidas sanitarias sin considerar situación real economica y social es un problema real. Las medidas de confinamiento masivo adoptadas al inicio —copiadas de modelos europeos— colisionaron con la realidad económica de países donde más del 50% al 70% de la fuerza laboral opera en la economía informal. Para millones de personas, el dilema diario no era el contagio, sino la subsistencia inmediata «morir de COVID o morir de hambre».

A la vez hay que considerar que el cierre de actividades provocó contracciones históricas del Producto Interno Bruto (PIB). Gracias a las remesas familiares que mostraron una resiliencia inesperada hacia finales de 2020 en regiones como Centroamérica, el golpe inicial no aumentó drásticamente los índices de pobreza y pobreza extrema.

4. Finalmente la exclusión en las generaciones jóvenes de acceso a su formación. El Cierre prolongado de escuelas se vio acompañado de una barrera de la conectividad: la transición improvisada a la educación virtual evidenció una profunda brecha digital. Millones de niños y adolescentes en zonas rurales y periurbanas quedaron completamente excluidos del aprendizaje debido a la falta de internet, dispositivos electrónicos y energía eléctrica estable, generando un retroceso generacional en capital humano.

El 2020-2021 dejó una lección ineludible para nuestros países en desarrollo: la salud pública no es un sector aislado, sino un reflejo directo de la desigualdad social, la informalidad económica y la gobernanza institucional. La pandemia demostró que las respuestas puramente biomédicas o restrictivas fracasan si no se acompañan de redes de protección social sólidas y de una inversión sostenida en la resiliencia del Estado.

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