Alfonso Mata En el artículo de ayer, vimos que embarazo y clima, y uso de antibióticos es riesgo para la salud del niño. Estudiemos hoy otros dos villanos. Fumar durante el embarazo, atado a asma en niños Los niños cuyas madres fumaron durante el embarazo, tienen más dificultades para controlar su asma, sugieren los estudios. Los hallazgos de varios estudios ofrecen advertencia a los médicos para prevenir acerca de fumar. Constantemente se afirma: "El embarazo es una gran oportunidad para dejar de fumar". Las investigaciones se han realizado en diferentes etnias y grupos raciales y han mostrado que alrededor del 15-20% de niños pobres y pertenecientes a minorías en países ricos están en especial riesgo de asma, mientras que la prevalencia nacional es de alrededor del 10%, de acuerdo con el CDC. En esos estudios, el 20% de las madres de las minorías con niños asmáticos fumaron en algún momento durante el embarazo, aunque ese número varía entre minorías: un 20% en población africana un 6% en hispana, por ejemplo. En general, los niños de madres fumadoras, estaban en mayor riesgo de tener un mal control del asma más adelante en la vida. Para afirmar esto, se ha tomado en cuenta en los estudios sucesos de su infancia, como la edad del niño y el uso de medicación para el asma. En general se ha encontrado que uno de cada tres niños asmáticos había controlado mal sus síntomas de asma, y el riesgo fue del 50% para las personas expuestas al tabaco en el útero, frente a los niños no expuestos. Lo que si muestran los hallazgos es que el tabaquismo prenatal no es en sí mismo la única causa de síntomas de asma más severas en el futuro. Los estudios sólo pueden apuntar a una correlación. Pero hay investigaciones de laboratorio en animales y células humanas, sugiriendo que podría ser un efecto directo. La exposición del feto al humo del tabaco puede, por ejemplo, poner en peligro el desarrollo pulmonar temprano, o tener efectos duraderos sobre la actividad de ciertos genes. Lo que sí se conoce es que las mujeres embarazadas cuentan con varias razones para dejar de fumar para siempre, esto puede ser una más como para conocer y corregir el fumar al menos durante el embarazo, y mejor si antes. Algunas mujeres embarazadas pueden ser capaces de dejar de fumar con asesoramiento conductual. La terapia de reemplazo de nicotina u otro medicamento puede ser utilizada. Un villano difícil de estudiar: el paracetamol o acetaminofén Este tema ha recibido una gran cantidad de prensa: la posible relación entre el uso de paracetamol sobre el desarrollo de asma o la severidad de los síntomas del asma. Sabemos que a nivel mundial la prevalencia del asma ha aumentado considerablemente desde la década de 1980, por razones que no se entienden. Muchas posibles explicaciones han sido propuestas, pero ninguna ha sido del todo probada. Para los epidemiólogos, la causa más probable de ese aumento ha de ser multifactorial y compleja, pero es importante determinar esas relaciones, si se quiere hacer algo para revertir esta tendencia. Bueno es hacer recordar a los médicos y madres jóvenes, que en la década de los 80 se produjo un cambio dramático en el tratamiento de la fiebre. A los padres se les aconsejó en aquella época usar acetaminofén en lugar de aspirina, debido a la asociación del uso de aspirina con el desarrollo de un mal conocido como el síndrome de Reye asociado con el uso de aspirina en niños. Este cambio terapéutico fue paralelo a un incremento de la incidencia de asma y llevó a los académicos especialmente pediatras a formular tres preguntas:

1. ¿La exposición al paracetamol a una edad temprana aumenta el riesgo de desarrollar asma?
2. ¿El uso de paracetamol en mujeres embarazadas, aumenta el riesgo de que sus hijos desarrollen asma?
3. ¿El uso de paracetamol en niños o adultos con asma, conduce a síntomas de asma más frecuentes o graves?

Los estudios de corte transversal realizados en 72 países, mostraron una asociación entre el uso de paracetamol y el asma, pero se advirtió que la asociación no significa necesariamente que uno causa el otro. Otro estudio prospectivo posterior, que siguió a los niños con antecedentes familiares de enfermedad alérgica desde el nacimiento hasta la edad de 7 años, encontró débil asociación entre la frecuencia de uso de paracetamol y el desarrollo de asma infantil, pero esta asociación desapareció cuando se ajustaba la muestra a la frecuencia de las infecciones respiratorias. Este es un ejemplo de la presencia de un factor de confusión por indicación en un estudio. En otras palabras, era probable que las primeras infecciones virales, más que el acetaminofén utilizado para tratarlas, eran la causa de la aparición del asma. Pero esta conclusión tiene una debilidad, no hay ninguna indicación de que la frecuencia de infecciones virales ha aumentado, así que la duda sigue ¿por qué el aumento de la prevalencia de asma? Un estudio prospectivo posterior analizó en las mujeres, el uso de analgésicos (incluyendo acetaminofén, ibuprofeno y aspirina) durante el tercer trimestre. Después de controlar por otras variables que pueden afectar el desarrollo de asma en los niños (por ejemplo, asma materna, la exposición al humo de tabaco en el ambiente, la raza/etnia, peso al nacer, y los desencadenantes ambientales), se informó de que el uso de paracetamol durante el embarazo aumentó el riesgo para los niños que tienen sibilancias actuales a la edad de 5 años, pero no a edades más tempranas. Ese riesgo, sin embargo, fue mayor con el aumento de días de exposición declarada al fármaco, o sea, parecía haber una relación dosis-respuesta que apoya el argumento de una relación de causalidad. Un derivado interesante de este estudio es que el riesgo sólo está presente en aquellos niños con una pequeña variante en un gen que regula el glutatión. El glutatión tiene efectos antioxidantes y otros efectos metabólicos, que pueden influir en el desarrollo del asma, lo que sugiere un mecanismo para el efecto de paracetamol y el fortalecimiento en el caso de una relación de causalidad. Finalmente nos topamos con un cuarto estudio originalmente diseñado para determinar la seguridad del uso de ibuprofeno en niños con fiebre, proporcionándonos una pieza más de este rompecabezas. Una comparación aleatoria a doble ciego de ibuprofeno con el acetaminofén para tratamiento a corto plazo de las enfermedades comunes de la infancia, mostró que los niños con asma que recibieron paracetamol, presentaron significativamente mayor número de visitas de pacientes ambulatorios por asma. También hubo más hospitalizaciones, aunque los números eran demasiado pequeños como para ser significativos. Los autores del estudio dicen que no está claro si el ibuprofeno, con sus efectos antiinflamatorios, era útil, y si el acetaminofén era dañino. Los estudios a la fecha presentados sobre el tema, su análisis para sostener decisiones finales, muestra que las evidencias no son concluyentes; la evidencia en cada uno de ellos es mixta o incompleta. Ante esa situación, no se pueden sugerir ni implementar recomendaciones absolutas. No hay recomendaciones oficiales para decidir eliminar medicamentos o adoptar conductas de control ambiental totales, para las mujeres embarazadas, lactantes o niños con asma. Por supuesto, la prudencia dicta el uso prudente y limitado de estos medicamentos –incluso para algo que se considera "seguro", tal como el Acetaminofén y los Antibióticos– especialmente durante el embarazo y los primeros 2 años de vida. Otro buen consejo es el uso de terapias no farmacológicas como sea posible. Los medicamentos deben reservarse para los síntomas más graves o molestos en lugar de quejas de menor importancia. Finalmente, dado que muchos medicamentos tienen múltiples efectos en el cuerpo, además de aquellos para los que están destinados, cualquier medicamento de los mencionados, puede tener efectos secundarios no deseados o consecuencias. Es importante comunicarlos a los padres. Finalmente, antes de aconsejar a nuestras usuarias no utilizar paracetamol o antibióticos, los riesgos y beneficios potenciales de antipiréticos y analgésicos alternativos deben ser tenidos en cuenta al igual que la prevención de infecciones y una higiene adecuada.